結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者身體活動(dòng)、久坐行為與癌因性疲乏等時(shí)替代關(guān)系的研究

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醫(yī)院：
姓名：
住院號(hào)：
1. 性別：
2. 年齡：
3. BMI：
4. 血紅蛋白（女/男）
5. 疾病診斷分類：
6. 病理分期：
7. 是否轉(zhuǎn)移：
8. 婚姻狀況：
9. 居住狀態(tài)：
10. 文化程度(最高學(xué)歷):
11. 職業(yè)：
12. 醫(yī)保狀態(tài):
13. 是否有疼痛：
14. 是否有合并癥：
15. 化療次數(shù)：
國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷：以下問(wèn)題是關(guān)于在過(guò)去七天你在體力活動(dòng)的時(shí)間。但是請(qǐng)只計(jì)算每次持續(xù)十分鐘或十分鐘以上的活動(dòng)。就算你覺(jué)得自己平時(shí)很少活動(dòng)都不要緊，只要盡量回答所有的問(wèn)題。你可以想一下你在家里、公園、工作時(shí)的體力活動(dòng)，又或者從一個(gè)地方去另一個(gè)地方，和業(yè)余時(shí)間消遣或者鍛煉身體所進(jìn)行的活動(dòng)。
現(xiàn)在請(qǐng)你先想一想在過(guò)去的七天做過(guò)些什么消耗大量體力的劇烈活動(dòng)。劇烈活動(dòng)是指令你覺(jué)得呼吸明顯過(guò)快、吃力很多的活動(dòng)，如提重物、跑步等。
1.在過(guò)去7天里，你有多少天做了些劇烈的體力活動(dòng)？（指的是任何每次堅(jiān)持10分鐘或以上的劇烈活動(dòng)）
天
2.在過(guò)去7天里，平均每日你做了多少小時(shí)和多少分鐘的劇烈體力活動(dòng)？（若活動(dòng)無(wú)規(guī)律，則回答7過(guò)去天共用了多少時(shí)間進(jìn)行劇烈活動(dòng)）
平均每天/小時(shí)/分鐘
過(guò)去7天總共/小時(shí)/分鐘
現(xiàn)在請(qǐng)你回憶過(guò)去7天做了的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)。中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)是指令你呼吸稍比正常加快的活動(dòng)，如提輕物、拖地、擦窗、緩步跑、打乒乓球、太極等）
3.在過(guò)去7天里，有多少天你做了一些中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)？（任何每次堅(jiān)持十分鐘或以上的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)）
天
4.在過(guò)去7天里，平均每日你做了多少小時(shí)和多少分鐘的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)？（若活動(dòng)無(wú)規(guī)律，則回答過(guò)去7天共用了多少時(shí)間進(jìn)行中等強(qiáng)度體力活動(dòng)）
平均每天/小時(shí)/分鐘
過(guò)去7天總共/小時(shí)/分鐘
現(xiàn)在請(qǐng)你回憶過(guò)去7天用于步行的時(shí)間，包括工作時(shí)步行、在家步行以及由一個(gè)地方步行到另一個(gè)地方這樣，也包括消遣或鍛煉身體進(jìn)行的步行。
5.在過(guò)去7天里，有多少天你持續(xù)步行了10分鐘或以上？
天
6.在過(guò)去7天里，平均每日你你用了多少時(shí)間步行？（若活動(dòng)無(wú)規(guī)律，則回答過(guò)去7天共用了多少時(shí)間步行）
平均每天/小時(shí)/分鐘
過(guò)去7天總共/小時(shí)/分鐘
成人靜態(tài)行為問(wèn)卷：以下問(wèn)題是有關(guān)您在過(guò)去7天，從事坐著或者躺著活動(dòng)的時(shí)間。若從事兩種活動(dòng)，請(qǐng)選擇其中一項(xiàng)為主要活動(dòng)。如：邊看電視邊用餐，同時(shí)間只能算其中一項(xiàng)，選擇看電視或者選擇用餐。
1.看電視/影帶DVD
過(guò)去7天，有幾天？
在那幾天，平均一天有幾小時(shí)/分鐘？
2.使用電腦/上網(wǎng)（含平板、玩手機(jī)與玩游戲）
過(guò)去7天，有幾天？
在那幾天，平均一天有幾小時(shí)/分鐘？
3.閱讀書報(bào)雜志
過(guò)去7天，有幾天？
在那幾天，平均一天有幾小時(shí)/分鐘？
4.聊天或講電話
過(guò)去7天，有幾天？
在那幾天，平均一天有幾小時(shí)/分鐘？
5.開車/乘坐各種交通工具
過(guò)去7天，有幾天？
在那幾天，平均一天有幾小時(shí)/分鐘？
6.用餐（含三餐、吃點(diǎn)心、喝茶、喝飲料）
過(guò)去7天，有幾天？
在那幾天，平均一天有幾小時(shí)/分鐘？
7.興趣愛(ài)好（如聽音樂(lè)、廣播、做手工等）
過(guò)去7天，有幾天？
在那幾天，平均一天有幾小時(shí)/分鐘？
8.小睡片刻（睡午覺(jué)）
過(guò)去7天，有幾天？
在那幾天，平均一天有幾小時(shí)/分鐘？
9.坐著工作或?qū)W習(xí)
過(guò)去7天，有幾天？
在那幾天，平均一天有幾小時(shí)/分鐘？
10.其他坐著或者躺著的活動(dòng)
過(guò)去7天，有幾天？
在那幾天，平均一天有幾小時(shí)/分鐘？
Piper疲乏調(diào)查表：以下問(wèn)題是關(guān)于您現(xiàn)在感到的疲乏狀況，請(qǐng)您盡力回答每一個(gè)問(wèn)題，并選出最適合形容您現(xiàn)在的數(shù)字。說(shuō)明：0表示沒(méi)有，10表示很嚴(yán)重。各分值代表的疲乏嚴(yán)重性程度為：0表示沒(méi)有，1-3分表示輕度，4-6分表示中度，7-10分表示重度。
1.您現(xiàn)在感到疲乏嗎？
2.您現(xiàn)在所感到的疲乏維持多久了？（只填以下其中一個(gè)）
分鐘/小時(shí)/星期/月/年
3.您現(xiàn)在感受到的疲乏，為您帶來(lái)多大程度的憂慮？
毫不憂慮(0)
非常憂慮(10)
4.您現(xiàn)在感受到的疲乏，有沒(méi)有妨礙您完成工作或?qū)W習(xí)活動(dòng)的能力？影響有多大？
毫不影響(0)
影響非常大(10)
5.您現(xiàn)在感受到的疲乏，有沒(méi)有妨礙您探望朋友或與朋友的社交活動(dòng)？影響有多大？
毫不影響(0)
影響非常大(10)
6a.您現(xiàn)在感受到的疲乏，有沒(méi)有妨礙您的性生活？
6b.影響有多大？
毫不影響(0)
影響非常大(10)
7.總體而言，您現(xiàn)在感受到的疲乏，有沒(méi)有妨礙您做自己喜歡的事？影響有多大？
毫不影響(0)
影響非常大(10)
8.您如何形容您現(xiàn)在感受到的疲乏，您疲乏的密度和嚴(yán)重性遠(yuǎn)至什么程度？
輕度(0)
嚴(yán)重(10)
9.您如何形容您現(xiàn)在感受到的疲乏，您所感受到的疲乏有多大程度是…？
愉快的(0)
不愉快的(10)
10.您如何形容您現(xiàn)在感受到的疲乏，您所感受到的疲乏有多大程度是…？
并不惹自己討厭的(0)
惹自己討厭的(10)
11.您如何形容您現(xiàn)在感受到的疲乏，您所感受到的疲乏有多大程度是…？
沒(méi)有破壞性的(0)
有破壞性的(10)
12.您如何形容您現(xiàn)在感受到的疲乏，您所感受到的疲乏有多大程度是…？
正面的(0)
負(fù)面的(10)
13.您如何形容您現(xiàn)在感受到的疲乏，您所感受到的疲乏有多大程度是…？
正常的(0)
異常的(10)
14.您如何形容您現(xiàn)在感受到的疲乏，您所感受到的疲乏有多大程度是…？
身體強(qiáng)壯(0)
身體虛弱(10)
15.您如何形容您現(xiàn)在感受到的疲乏，您所感受到的疲乏有多大程度是…？
清醒的(0)
有睡意(10)
16.您如何形容您現(xiàn)在感受到的疲乏，您所感受到的疲乏有多大程度是…？
有沖勁(0)
懶洋洋(10)
17.您如何形容您現(xiàn)在感受到的疲乏，您所感受到的疲乏有多大程度是…？
有精神的(0)
疲倦(10)
18.您如何形容您現(xiàn)在感受到的疲乏，您所感受到的疲乏有多大程度是…？
有活力的(0)
無(wú)活力(10)
19.您如何形容您現(xiàn)在感受到的疲乏，您所感受到的疲乏有多大程度是…？
有耐性(0)
不耐煩(10)
20.您如何形容您現(xiàn)在感受到的疲乏，您所感受到的疲乏有多大程度是…？
輕松(0)
緊張(10)
21.您如何形容您現(xiàn)在感受到的疲乏，您所感受到的疲乏有多大程度是…？
開心(0)
抑郁(10)
22.您如何形容您現(xiàn)在感受到的疲乏，您所感受到的疲乏有多大程度是…？
能集中精神(0)
難以集中精神(10)
23.您如何形容您現(xiàn)在感受到的疲乏，您所感受到的疲乏有多大程度是…？
記憶力良好(0)
無(wú)記性(10)
24.您如何形容您現(xiàn)在感受到的疲乏，您所感受到的疲乏有多大程度是…？
能夠清晰思考(0)
不能清晰思考(10)
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