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哈爾濱市老年人養(yǎng)老意愿調(diào)查問卷
您的性別:
A. 男
B. 女
您的年齡:
A. 60 - 65歲
B. 66 - 70歲
C. 71 - 75歲
D. 76 - 80歲
E. 80歲以上
您的教育程度:
A. 未接受過正規(guī)教育
B. 小學(xué)
C. 初中
D. 高中/中專
E. 大專?
F. 本科及及以上
您的婚姻狀況:
A. 已婚
B. 喪偶
C. 離異
D. 未婚
E. 喪偶
您離、退休之前的職業(yè):
A. 黨政機(jī)關(guān)公務(wù)員
B.個(gè)體、私營業(yè)主
C. 工人、商業(yè)、服務(wù)人員
D. 文化教育工作者
E. 科研工作者
F. 醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)工作者
G. 其他（請(qǐng)注明）
您的月收入情況（包括退休金、養(yǎng)老金、子女贍養(yǎng)費(fèi)等所有收入來源）
:
A. 1000元以下
B. 1001 - 3000元
C. 3001 - 5000元
D. 5001 - 8000元
E. 8000元以上
您的主要經(jīng)濟(jì)來源
:
（可多選）
A. 退休金
B. 子女贍養(yǎng)費(fèi)
C. 儲(chǔ)蓄利息
D. 政府補(bǔ)貼（如低保等）
E. 其他（請(qǐng)注明）
您居住在
:
道里區(qū)
南崗區(qū)
道外區(qū)
香坊區(qū)
松北區(qū)
平房區(qū)
呼蘭區(qū)
阿城區(qū)
雙城區(qū)
尚志市
五常市
依蘭縣
方正縣
賓縣
巴彥縣
木蘭縣
通河縣
延壽縣
您目前的健康狀況
:
A. 非常健康，能獨(dú)立進(jìn)行各種活動(dòng)
B. 比較健康，基本生活能自理，但有些活動(dòng)需要少量協(xié)助
C. 一般，部分生活需要他人協(xié)助
D. 較差，大部分生活需要他人照顧
E. 非常差，完全依賴他人照顧
您參與了
:
A. 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
B. 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
C. 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)
D. 其他醫(yī)療保險(xiǎn)
您的居住情況
:
A. 獨(dú)自居住
B. 與配偶居住
C. 與子女同住（二代同堂）
D. 與子女和孫輩同?。ㄈ茫?/label>
E. 與其他親屬居住
F. 住養(yǎng)老院或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
您認(rèn)為您的家庭關(guān)系非常和睦
:
A.非常同意，非常和睦，家庭氛圍好
B.同意，比較和睦，偶爾有小矛盾
C.不一定，說不好，關(guān)系時(shí)好時(shí)壞
D.不同意，不太和睦，存在一些矛盾
E.非常不同意，非常不和睦，矛盾頻繁
您認(rèn)為自己已經(jīng)做好了養(yǎng)老規(guī)劃
:
A.非常同意，已經(jīng)做好充分準(zhǔn)備，很期待
B.同意，基本做好準(zhǔn)備
C.不一定，有一些想法，但還比較模糊
D.不同意，不太愿意去想這個(gè)問題，也想不出來該怎樣規(guī)劃
E.非常不同意，很擔(dān)憂，不知道該怎么辦
如果可以選擇，您更傾向于以下哪種養(yǎng)老方式?
A. 居家養(yǎng)老（由子女或雇傭人員照顧）
B. 社區(qū)養(yǎng)老（社區(qū)提供日間照料、健康護(hù)理等服務(wù)，晚上回家居?。?/label>
C. 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老（入住養(yǎng)老院、老年公寓等）
D. 候鳥式養(yǎng)老（如夏天在黑龍江居住，冬天到海南居住）
E. 其他（請(qǐng)注明）
您選擇上述養(yǎng)老方式的主要原因是什么?
A. 習(xí)慣了家庭環(huán)境
B. 擔(dān)心給子女添麻煩
C. 社區(qū)/機(jī)構(gòu)的服務(wù)設(shè)施完善
D. 有熟悉的朋友/同齡人
E. 經(jīng)濟(jì)上能夠承受
F. 方便就醫(yī)
G. 氣候環(huán)境原因
H. 其他（請(qǐng)注明）
如果您選擇居家養(yǎng)老，您希望得到哪些方面的支持?
A. 定期的健康檢查
B. 日常生活照顧（如做飯、打掃等）
C. 陪伴聊天
D. 緊急救援服務(wù)
E. 其他（請(qǐng)注明）
如果您選擇社區(qū)養(yǎng)老，您需要
:
A. 所生活的社區(qū)是老年宜居社區(qū)
B. 社區(qū)老年人照護(hù)中心
C. 居家養(yǎng)老服務(wù)驛站
D. 助老餐廳（點(diǎn)）
E. 其他（請(qǐng)注明）
如果您選擇社區(qū)養(yǎng)老，您希望社區(qū)提供哪些服務(wù)?
A. 日間照料中心（提供餐飲、休息場所等）
B. 老年活動(dòng)室（用于娛樂、社交活動(dòng)）
C. 健康講座與醫(yī)療服務(wù)
D. 精神文化活動(dòng)（如書法、繪畫等課程）
E. 其他（請(qǐng)注明）
如果您不選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老
（
居家養(yǎng)老或者社區(qū)養(yǎng)老
）
，您需要
:
A. 助餐
B. 助潔
C. 助急
D. 助行
E. 助浴
F. 助醫(yī)
G.康復(fù)護(hù)理
H. 短期托養(yǎng)
I. 精神關(guān)愛
J. 其他（請(qǐng)注明）
如果您選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，您最看重機(jī)構(gòu)的哪些方面?
A. 專業(yè)的護(hù)理服務(wù)
B. 良好的居住環(huán)境
C. 豐富的娛樂活動(dòng)
D. 合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
E. 良好的口碑和信譽(yù)
F. 其他（請(qǐng)注明）
如果您傾向于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，主要原因是
:
A.能得到專業(yè)的護(hù)理和照顧
B.可以結(jié)交更多同齡人
C.減輕子女的負(fù)擔(dān)
D.生活設(shè)施齊全
E.其他（請(qǐng)注明）
如果您不傾向于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，主要原因是
:
A.舍不得離開家人
B. 擔(dān)心養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量不好
C. 認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用太高
E. 更喜歡熟悉的居住環(huán)境
F. 其他（請(qǐng)注明）
您認(rèn)為自己愿意嘗試新的養(yǎng)老模式（如智慧養(yǎng)老、互助養(yǎng)老等）
:
A.非常同意，非常愿意嘗試
B.同意，愿意嘗試
C.不一定，說不好
D.不同意，不愿意嘗試
E.非常不同意，非常不愿意嘗試
您對(duì)未來養(yǎng)老生活最看重的方面
:
A.健康保障
B. 生活舒適度
C. 精神文化生活豐富
E. 與家人的聯(lián)系
F. 經(jīng)濟(jì)成本
G. 其他（請(qǐng)注明）
您的子女對(duì)您養(yǎng)老方式的態(tài)度如何?
A. 非常支持我自己的選擇
B. 希望我按照他們的想法養(yǎng)老
C. 不太關(guān)心我的養(yǎng)老問題
您認(rèn)為自己的家庭經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)您的養(yǎng)老意愿有影響
:
A. 非常同意，有很大影響，經(jīng)濟(jì)條件限制了我的選擇
B. 同意，有一定影響，但不是決定性因素
C. 不一定，不知道是否有影響
D. 不同意，幾乎沒有影響
E. 非常不同意，完全沒有影響
您認(rèn)為自己的家庭和睦程度對(duì)您的養(yǎng)老意愿有影響
:
A. 非常同意，有很大影響，家庭和睦我更愿意居家養(yǎng)老
B. 同意，有一定影響，但不是決定性因素
C. 不一定，不知道是否有影響
D. 不同意，幾乎沒有影響
E.非常不同意，完全沒有影響
您認(rèn)為自己了解政府關(guān)于養(yǎng)老的相關(guān)政策
:
A. 非常同意，非常了解
B. 同意，了解一些
C. 不一定，不知道是否了解
D. 不同意，不太了解
E. 非常不同意，完全不了解
您認(rèn)為社會(huì)對(duì)老年人的尊重和關(guān)愛程度如何?
A. 非常好，感受到很多尊重和關(guān)愛
B. 好，有一些尊重和關(guān)愛
C. 不知道
D. 不太好，感覺被忽視
E. 非常好
您認(rèn)為社區(qū)周邊的養(yǎng)老設(shè)施影響您的養(yǎng)老意愿
:
A. 非常同意，有很大影響，如果設(shè)施完善我更愿意社區(qū)養(yǎng)老
B. 同意，受到影響
C. 不一定，沒有考慮過是否會(huì)影響
D. 不同意，幾乎沒有影響
E. 非常不同意，完全沒有影響
您認(rèn)為您的健康狀況對(duì)您的養(yǎng)老意愿有影響:
A. 非常同意，健康狀況是我選擇養(yǎng)老方式的最主要因素
B. 同意，有一定影響，但我還會(huì)考慮其他因素
C. 不一定，沒有考慮過是否會(huì)影響
D. 不同意，幾乎沒有影響
E. 非常不同意，完全沒有影響
您的生活習(xí)慣對(duì)養(yǎng)老方式的選擇有影響嗎？
A. 非常同意，有很大影響，我習(xí)慣了自己的生活方式
B. 同意，有一定影響，但我還會(huì)考慮其他因素
C. 不一定，沒有考慮過是否會(huì)影響
D. 不同意，幾乎沒有影響
E. 非常不同意，完全沒有影響
您需要
:
A. 智慧養(yǎng)老服務(wù)平臺(tái)（如:原12349助老公益服務(wù)平臺(tái)），
B. 智能養(yǎng)老服務(wù)終端設(shè)備，并開展使用智能養(yǎng)老服務(wù)終端設(shè)備的服務(wù)
C. 為特殊困難老年人免費(fèi)發(fā)放智能腕表等能夠進(jìn)行緊急呼叫、老年人身體指標(biāo)監(jiān)測的設(shè)備
D. 老年一卡通
E. 其他（請(qǐng)注明）
您的社交圈子對(duì)您的養(yǎng)老意愿是否有影響?
A. 非常同意，有很大影響，我希望能和朋友在一起
B. 同意，有一定影響，但我還會(huì)考慮其他因素
C. 不一定，沒有考慮過是否會(huì)影響
D. 不同意，幾乎沒有影響
E. 非常不同意，完全沒有影響
對(duì)于改善老年人的養(yǎng)老狀況，您有什么意見或建議嗎?
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