PSI+SF36

1. 您的姓名：
2.
近 1 個(gè)月，晚上上床睡覺通常在_____點(diǎn)鐘
3.
近 1 個(gè)月，從上床到入睡通常需要______min
4.
近 1 個(gè)月，通常早上_____點(diǎn)起床----輸入小數(shù)點(diǎn)
5.
近 1 個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)____h（不等于臥床時(shí)間）--輸入小數(shù)點(diǎn)
6.
近 1 個(gè)月，因下列情況影響睡眠而煩惱
  • 無
  • 每周偶爾1次
  • 每周1~2 次
  • 每周3 次及以上
入睡困難（30min 內(nèi)不能入睡）
夜間易醒或早醒
夜間去廁所
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺冷
感覺熱
做噩夢(mèng)
疼痛不適
其它影響睡眠的事情.
近 1 個(gè)月，您用藥物催眠的情況
近 1 個(gè)月，您常感到困倦嗎？
7.
近 1 個(gè)月，總的來說，您認(rèn)為您的睡眠質(zhì)量： 
8.
近 1 個(gè) 月 您 做 事 情 的 精 力 不 足嗎？
9.
總體來講，您的健康狀況是：
10.
跟 1 年以前比，您覺得自己的健康狀況是：
11.
以下這些問題都和日?；顒?dòng)有關(guān)。請(qǐng)您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如
果有限制，程度如何？
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫無限制
重體力活動(dòng)，如跑步舉重、參加劇烈運(yùn)動(dòng)等
適度的活動(dòng)，如移動(dòng)一張桌子、掃地、打太極拳、做簡(jiǎn)單體操等
手提日用品，如買菜、購(gòu)物等
上幾層樓梯
上一層樓梯
彎腰、屈膝、下蹲
步行 1600 米以上的路程
步行 800 米的路程
步行 100 米的路程
自己洗澡、穿衣
12.
在過去 4 個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有無因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題？
  • 是
  • 不是
減少了工作或其他活動(dòng)時(shí)間
本來想要做的事情只能完成一部分
想要干的工作或活動(dòng)種類受到限制
完成工作或其他活動(dòng)困難增多（比如需要額外的努力）
13.
在過去 4 個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有無因?yàn)榍榫w的原因（如壓抑或憂慮）而出現(xiàn)
以下這些問題？
  • 是
  • 不是
減少了工作或活動(dòng)時(shí)間
本來想要做的事情只能完成一部分
干事情不如平時(shí)仔細(xì)
14.
在過去一個(gè)月里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集
體的正常社會(huì)交往？
15.
在過去 4 個(gè)星期里，您有身體疼痛嗎？
16. 在過去 4個(gè)星期里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎？
17.
以下這些問題是關(guān)于過去 1 個(gè)月里您自己的感覺，對(duì)每一條問題所說的事情，您的情況
是什么樣的？
  • 所有的時(shí)間
  • 大部分時(shí)間
  • 比較多時(shí)間
  • 一部分時(shí)間
  • 小部分時(shí)間
  • 沒有這種感覺
您覺得生活充實(shí)
您是一個(gè)敏感的人
您的情緒非常不好，什么事都不能使您高興起來
您的心理很平靜
您做事精力充沛
您的情緒低落
您覺得筋疲力盡
您是個(gè)快樂的人
您感到厭煩
18.
不健康影響了您的社會(huì)活動(dòng)（如走親訪友）：
19.
請(qǐng)看下列每一條問題，哪一種答案最符合您的情況？
  • 絕對(duì)正確
  • 大部分正確
  • 不能肯定
  • 大部分錯(cuò)誤
  • 絕對(duì)錯(cuò)誤
我好像比別人容易生病
我跟周圍人一樣健康
我認(rèn)為我的健康狀況在變壞
我的健康狀況非常好
20. ADL
  • 完全不能完成
  • 需要很多幫助
  • 需要一點(diǎn)幫助
  • 完全獨(dú)立完成
您是否可以自己搭乘公共交通工具？
您是否可以步行到家附近的地方？
您是否可以自己做飯？
您是否可以完成家務(wù)，比如整理房間？
您是否可以獨(dú)自完成穿衣和脫衣？
您是否可以獨(dú)立完成洗澡？
您是否可以獨(dú)自服藥？
您是否可以獨(dú)立上下樓梯？
您是否可以獨(dú)自處理財(cái)務(wù)（例如支付賬單）？
您是否可以自己完成梳頭、刷牙等日常個(gè)人護(hù)理？
您是否可以自己獨(dú)處，并維持正常生活？
您是否可以完成每天定時(shí)上廁所？
您是否可以獨(dú)自撥打電話？
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