門診檢查表

1. 姓名
2.
  • 唇/頰
  • 舌/腭
  • 合面
  • 近中
  • 遠(yuǎn)中
55
54
3.
  • 唇/頰
  • 舌/腭
  • 近中
  • 遠(yuǎn)中
53
52
51
4.
  • 唇/頰
  • 舌/腭
  • 近中
  • 遠(yuǎn)中
61
62
63
5.
  • 唇/頰
  • 舌/腭
  • 合面
  • 近中
  • 遠(yuǎn)中
64
65
6.
  • 唇/頰
  • 舌/腭
  • 合面
  • 近中
  • 遠(yuǎn)中
85
84
7.
  • 唇/頰
  • 舌/腭
  • 近中
  • 遠(yuǎn)中
83
82
81
8.
  • 唇/頰
  • 舌/腭
  • 近中
  • 遠(yuǎn)中
71
72
73
9.
  • 唇/頰
  • 舌/腭
  • 合面
  • 近中
  • 遠(yuǎn)中
74
75
10. ft
  • 55
  • 54
  • 53
  • 52
  • 51
補(bǔ)過
11. ft
  • 61
  • 62
  • 63
  • 64
  • 65
補(bǔ)過
12. ft
  • 85
  • 84
  • 83
  • 82
  • 81
補(bǔ)過
13. ft
  • 71
  • 72
  • 73
  • 74
  • 75
補(bǔ)過
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