慧眼工程調(diào)查問卷

針對影響孩子視力發(fā)展因素的基礎(chǔ)調(diào)查
1. 最近一個月，您一般晚上幾點睡覺?
2. 平時從上床睡覺到睡著需要多長時間?
3. 最近一個月，您一般幾點起床?
4. 最近一個月，平均每晚睡眠中斷（起夜）次數(shù)?
5. 最近一個月，您午餐后是否午睡，睡多長時間?
6. 您一周之內(nèi)有幾天感覺睡眠不良?
7. 最近一個月中，您的睡眠充分嗎?
8. 最近一個月，您感到做事的精力不足嗎?
9. 最近一個月中，您服用過促進睡眠藥物嗎?
10. 您晚上睡覺打鼾嗎?（有人聽見您打鼾嗎?）
11. 您是否大聲打鼾?
12. 您白天經(jīng)常感到疲憊、乏力或昏昏欲睡嗎?
13. 有沒有人注意到您睡覺的時候有憋氣或窒息/喘息現(xiàn)象?
14. 在過去7天中, 您有幾天進行重體力活動 (重體力活動是指需要花費大力氣完成, 呼吸較平常明顯增強的運動，如干農(nóng)活、搬[舉]重物、跑步、跳繩、跳迪斯科、踢球、打籃球、排球等） (只計算那些每次超過10分鐘的活動)?
15. 在過去7天中, 您有幾天進行中等強度體力活動 (中等強度體力活動是指需要您花費中等大力氣完成, 呼吸較平常稍微增強的運動，如搬舉輕物、騎自行車、打太極拳、乒乓/羽毛球等）(只計算那些每次超過10分鐘的活動)?
16. 在過去7天中, 您有幾天每次步行超過10分鐘? 這里的步行包括您工作時和在家中的步行, 交通行程的步行以及為了鍛煉身體進行的步行等。
17. 在過去7天中, 您每天處于靜坐的時間大約為多少時間? (包括您在學校和家中,電腦前, 打牌，坐著或躺著看電視, 拜訪朋友, 看書, 乘車等的時間)
18. 在過去7天中, 您每天使用手機或者電腦的時間是多少?
19. 在過去7天中, 您每天看電視或者聽廣播的時間是多少?
20. 您在最近一個月內(nèi)以下食品的攝入概率是多少？請選擇一個最恰當?shù)幕卮?，并在相?yīng)的□里打鉤
  • 1天≧2次
  • 1天1次
  • 1周4-6次
  • 1周2-3次
  • 1周1次
  • 1周<1次
  • 幾乎不吃
饅頭，花卷，烙餅
包子，餃子
炸醬面/打鹵面/蘭州拉面等
方便面
餛飩/云吞
面包
米飯
所有種類的粥
雜糧（包括玉米等）
普通牛奶
低脂肪牛奶
酸奶
禽肉（雞鴨等）
畜肉（豬牛羊）
動物肝
豬皮（包括帶皮肉等的豬皮）
動物血（豬，雞，羊血等）
除肝臟外的動物內(nèi)臟類（腎臟，大小腸）
香腸/臘腸/火腿等
雞蛋
皮蛋（又稱松花蛋）
貝殼類/魷魚/蝦/蟹螺螄等
咸水魚（全部海水魚）：帶魚/三文魚/黃花魚等
淡水魚（全部河/、和湖魚）：白鰱/鯉魚等
海草（海帶/紫菜/昆布等）
黃豆制品（豆腐/豆?jié){/豆奶/腐竹/豆干）
豆?jié){、豆腐腦
冰激淋/布丁/奶酪
堅果類（花生/栗子/開心果/松子/榛子等）
核桃
花茶（茉莉花、玫瑰等）
紅茶/普洱茶
綠茶
烏龍茶（鐵觀音等）
咖啡
碳酸飲料（可樂/汽水/雪碧）
果汁/蔬菜汁
白酒（高度）
白酒（低度）
黃酒
啤酒
紅葡萄酒
白葡萄酒
酒精飲料
您在外就餐的頻率是多少？
請問您吃夜宵的頻率是多少？
21. 請問您飯菜的含有的食用油的量？
22. 吃豬/牛/羊肉時，是否愛吃肥肉？
23. 請問您飯菜的咸淡度？
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