社區(qū)居民健康狀況
尊敬的居民:
您好!非常感謝您抽出寶貴時(shí)間參與本次調(diào)查。本問(wèn)卷旨在了解咱們社區(qū)居民的健康狀況,以便為大家提供更優(yōu)質(zhì)的健康服務(wù)。您的回答將嚴(yán)格保密,請(qǐng)放心填寫。
1. 您的性別:
男
女
其他
2. 您的年齡段:
18歲以下
18~25歲
26~35歲
36~45歲
46~55歲
56~65歲
65歲以上
3. 您在本社區(qū)居住的時(shí)間:
1年以下
1~3年
3~5年
5年以上
4. 您目前的整體健康狀況如何:
非常好
較好
一般
較差
非常差
5. 您是否定期進(jìn)行體檢:
是
否
其他(請(qǐng)注明)
6. 是否患有慢性疾?。啥噙x):
無(wú)
高血壓
糖尿病
心臟病
關(guān)節(jié)炎
其他(請(qǐng)注明)
7. 過(guò)去一年,是否因意外或疾病進(jìn)行手術(shù):
是 (若選“是”,請(qǐng)說(shuō)明手術(shù)類型 )
否
8. 您日常的主要出行方式(可多選):
步行
自行車
電動(dòng)車
公交車
地鐵
私家車
9. 每周吃早餐次數(shù):
7次
5 - 6次
3 - 4次
1 - 2次
幾乎不
10. 您是否吸煙:
從不吸
曾經(jīng)吸,現(xiàn)在戒了
偶爾吸
每天都吸
11. 過(guò)去一個(gè)月,是否經(jīng)常感到焦慮或抑郁:
是
否
12. 遇到心理壓力時(shí),您通常的應(yīng)對(duì)方式是(可多選):
和家人朋友傾訴
運(yùn)動(dòng)
聽音樂(lè)
其他(請(qǐng)注明)
13. 您希望社區(qū)提供哪些健康服務(wù)(可多選):
健康講座
免費(fèi)體檢
心理咨詢
康復(fù)指導(dǎo)
其他(請(qǐng)注明)
14. 您獲取健康知識(shí)的主要途徑是(可多選):
網(wǎng)絡(luò)
電視
社區(qū)宣傳
醫(yī)生講解
其他(請(qǐng)注明)
15. 請(qǐng)問(wèn)您還有其他想要補(bǔ)充的建議或意見嗎?
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