2024年護(hù)理“三基”技能考試評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.查對(duì)--使用兩種或兩種以上方法核對(duì)患者身份，身份正確

2.查對(duì)--雙人（含PDA掃碼核對(duì)）查對(duì)醫(yī)囑、患者信息，信息正確

3.告知--操作的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適、注意事項(xiàng)、配合事項(xiàng)，簽署知情同意書

4.評(píng)估--患者病情、臨床表現(xiàn)，意識(shí)狀態(tài)、生理狀態(tài)、心理狀態(tài)

5.評(píng)估--患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

1.呼救：呼叫醫(yī)生和其他醫(yī)護(hù)人員幫忙，疏散家屬

2.協(xié)助患者轉(zhuǎn)運(yùn)至病床上，去枕，仰臥位，解開衣服

3.雙膝跪在患者胸旁，輕拍雙肩，靠近雙耳旁交替呼叫，4秒內(nèi)完成意識(shí)判斷

4.以一手中指與食指沿頸部前正中線滑行至喉結(jié)處，向左或右側(cè)滑行2cm觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)

5.觸摸頸動(dòng)脈5-10秒（一般6秒），同時(shí)觀察胸廓起伏、呼吸、面色、四肢有無抽動(dòng)，口述：1001、1002…..1005

6.一掌根部放在雙乳頭連線之間的胸骨上，另一只手平行重疊壓在其手背上；肘部伸直，重心向下，掌跟為著力點(diǎn)，手指抬離胸壁，借助上半身力量實(shí)施按壓

7.有效按壓：每次按壓中斷時(shí)間少于10秒，按壓通氣比 30:2，頻率 100-120 次/分，深度 5-6cm，按壓與放松比例：1:1

8.按壓過程中注意觀察患者面色

9.手掌不能離開胸壁，胸廓充分回彈

10.頭偏一側(cè)，清除口鼻異物，取出假牙，用仰頭抬頜法開放氣道：下頜角、耳垂的連線與地面垂直

11.壓前額的手同時(shí)捏緊鼻翼，口對(duì)口包住患者口部吹氣，吹氣時(shí)間持續(xù)1秒以上，頻率10-12次/分，同時(shí)眼看胸廓，

12.吹氣后松鼻、離唇；連續(xù)2次人工呼吸

13.5個(gè)循環(huán)后評(píng)估：觸摸頸動(dòng)脈10秒，觀察呼吸5秒，觀察面色1秒、四肢情況4秒，口述心肺復(fù)蘇成功

14.擺放復(fù)蘇體位，與患者交流

1.評(píng)估-檢查體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器等性能

2.評(píng)估-患者意識(shí)、合作程度

3.評(píng)估-有無影響體溫、脈搏、呼吸、血壓的相關(guān)因素

3.腋溫測(cè)量-取自然體位，擦干腋下

4.腋溫測(cè)量-屈臂過胸夾住體溫計(jì)10min

5.脈搏測(cè)量-食指、中指觸摸橈動(dòng)脈30s，指法、力度準(zhǔn)確

6.脈搏測(cè)量-特殊患者測(cè)量；心律失常、危重患者測(cè)1min，脈搏細(xì)弱觸摸不清時(shí)，用聽診器聽心率1min，發(fā)現(xiàn)脈搏短絀時(shí)，由兩名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，一人測(cè)脈率，計(jì)時(shí)1min

7.呼吸測(cè)量-保持診脈手勢(shì)，觀察患者胸部或腹部的起伏，以 一起一伏計(jì)為1次，一般患者測(cè)30s

8.呼吸測(cè)量-呼吸困難、嬰兒、呼吸不規(guī)則者測(cè)量1min

9.肱動(dòng)脈測(cè)壓-取坐位或仰臥，肢體和心臟、血壓計(jì)“0 ”點(diǎn)在同一水平

10.肱動(dòng)脈測(cè)壓-袖帶下緣距肘窩2-3cm，松緊以能放進(jìn)1-2指為宜，聽診器置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處

11.肱動(dòng)脈測(cè)壓-充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再升高20～30mmHg

12.肱動(dòng)脈測(cè)壓-以4mmHg/s左右的速度放氣，速度均勻

13.肱動(dòng)脈測(cè)壓-在聽診器聽到第一聲搏動(dòng)音時(shí)，汞柱所指刻度為收縮壓讀數(shù)，當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳r(shí)，汞柱所指刻度為舒張壓讀數(shù)

14.肱動(dòng)脈測(cè)壓-眼睛視線保持與水銀柱彎月面同一水平

15.肱動(dòng)脈測(cè)壓-觀察并判斷生命體征是否與病情相符

1.PDA核對(duì)患者身份、標(biāo)本及條形碼

2.在穿刺點(diǎn)上方約6cm處正確系止血帶

3.消毒皮膚，消毒范圍直徑不小于5cm

4.囑患者握拳，穿刺部位自然干燥、戴手套

5.按檢驗(yàn)項(xiàng)目要求采血量正確

6.采血順序：血培養(yǎng)瓶→檸檬酸鈉抗凝采血管（藍(lán)、黑）→血清采血管，包括有促凝劑和/或分離膠（紅、黃）→含有或不含分離膠的肝素抗凝采血管（綠）→有/無分離膠的EDTA抗凝采血管（紫）→葡萄糖酵解抑制采血管（灰）

7.含抗凝劑的采血管輕盈顛倒上下?lián)u勻8次

8.無添加劑、含促凝劑的試管不可劇烈搖晃

9.不在輸液或輸血的肢體采血

10.采血結(jié)束囑患者松拳，同時(shí)松止血帶

11.迅速拔出針頭，用干棉簽按壓穿刺點(diǎn)1～2min

12.再次核對(duì)患者身份、標(biāo)本及條形碼

13.確保試管管蓋，膠塞牢固，無松脫，進(jìn)行采集掃碼確認(rèn)

14.急查項(xiàng)目1h內(nèi)送檢，普通項(xiàng)目2h內(nèi)送檢

1.身份識(shí)別：詢問患者姓名，是否與瓶簽一致；查看手腕帶信息；PDA掃碼手腕帶與瓶簽

2.評(píng)估既往史、用藥史、過敏史、治療方案、藥物性質(zhì)、局部皮膚情況、肢體活動(dòng)能力，選擇合適的穿刺部位

3.掛輸液瓶于輸液架上合適位置，排氣，連接留置針，對(duì)光檢查無氣泡

4.鋪治療巾，恰當(dāng)選擇穿刺部位，放止血帶

5.第一次消毒（順時(shí)針），消毒皮膚，以穿刺點(diǎn)為中心，螺旋式擦拭消毒，不留空隙，消毒范圍直徑≥8×8cm

6.穿刺點(diǎn)上方8-10cm扎止血帶，散邊向上，無跨越無菌區(qū)

7.第二次消毒（逆時(shí)針），消毒皮膚，以穿刺點(diǎn)為中心，螺旋式擦拭消毒，不留空隙，消毒范圍直徑≥8×8cm

8.手消，戴手套，二次排氣，檢查留置針的氣泡

9.再次核對(duì)姓名無誤，囑握拳

10.進(jìn)針：一手繃緊皮膚，另一手拇指和中指捏住針柄，根據(jù)血管深淺，使針尖與皮膚呈15゜~45゜進(jìn)針，見回血后降低角度（約5°~10°），進(jìn)少許，退出少許針芯，順靜脈方向完全送入導(dǎo)管，退出針芯

11.穿刺成功，三松：松拳頭、松止血帶、打開調(diào)節(jié)器

12.固定敷貼：一手固定留置針，一手持敷貼，以穿刺點(diǎn)為中心無張力垂放→塑型→撫平貼膜→邊撕邊框邊按壓

13.二次固定：高舉平臺(tái)法U形固定延長(zhǎng)管，留置針開口高于穿刺點(diǎn)，連接輸液器Y型口在內(nèi)側(cè)，避免壓迫血管

14.再次核對(duì)患者身份

15.按年齡、病情、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速，簽名記錄；觀察局部有無疼痛、腫脹

16.宣教：用藥的注意事項(xiàng)，不可隨意調(diào)節(jié)滴速，留置針使用期間注意事項(xiàng)；整理床單位

1.聽診肺部痰鳴音情況，有無呼吸困難和發(fā)紺，血氧是否下降

2.評(píng)估口鼻腔粘膜是否完整

3.評(píng)估吸痰機(jī)性能完好

4.協(xié)助患者取平臥或仰臥位（床頭抬高30-45°）頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)義齒，頜下鋪治療巾

5.拍背：護(hù)士將五指并攏手呈空杯狀，雙手交替拍打或單手叩擊

6.叩擊部位正確：每一肺葉叩擊1-3min，持續(xù)5～15分鐘

7.叩擊順序正確：有節(jié)奏地從肺底自下而上（從背部第十肋間隙、胸部第六肋間隙開始，避開臟器及肩胛骨），由外向內(nèi)輕輕叩打（拍打頻率120～180次/分）

8.叩打過程中與病人交流、注意觀察病人反應(yīng)及主訴、嚴(yán)禁叩擊腎區(qū)、脊柱等部位

9.有效咳嗽咳痰方法正確：指導(dǎo)患者深呼吸數(shù)次（吸氣時(shí)腹肌上抬），屏氣2秒，隨后咳嗽2～3次，咳嗽時(shí)腹肌用力，腹壁內(nèi)縮

10.協(xié)助患者排痰,清潔面部，取側(cè)臥位,聽診肺部

11.反折吸痰連接管前端調(diào)試負(fù)壓

12.根據(jù)患者情況，調(diào)節(jié)合適負(fù)壓：幼兒、新生兒使用可吸出痰液的最小負(fù)壓，一般-80-100mmHg（-0.011~-0.013Mpa）；成人非機(jī)械通氣-80~-120mmHg(-0.011~-0.016Mpa)；

.成人人工氣道-80~-150mmHg(-0.011~-0.02Mpa)

13.根據(jù)病人情況，在吸痰前的30～60秒，調(diào)節(jié)高流量吸氧；機(jī)械通氣給予純氧

14.打開吸痰管外包裝前端，取出手套并戴好，右手將吸痰管取出，盤繞在手中，吸痰管尾端與負(fù)壓管相連

15.無負(fù)壓插入吸痰管

16.插管深度：經(jīng)口插管深度14～16cm；經(jīng)鼻腔插管深度22～25cm；氣管套管10～20cm；氣管插管10～25cm，原則上超過氣管插管長(zhǎng)度

17.遇阻力退出1cm后吸引，左、右旋轉(zhuǎn)，向外退出，吸凈痰液

18.每次吸痰不超過15s,兩次吸痰間隔時(shí)間3-5min

19.吸痰過程中要注意觀察患者病情（面色、SPO2、生命征等）及痰液情況

20.吸痰后評(píng)估吸痰效果，記錄痰液性質(zhì)、痰液粘稠度、痰液量

1.觀察患者口腔衛(wèi)生、口腔粘膜情況

2.正確選擇口腔護(hù)理液

3.協(xié)助患者取側(cè)臥位或半坐臥位，頭偏向一側(cè)，面向護(hù)士

4.鋪巾，彎盤置于口角，濕潤(rùn)口唇

5.清醒者協(xié)助患者用吸水管吸水漱口；昏迷患者禁止漱口

6.按順序擦拭：囑患者咬合上下齒，用壓舌板撐開左側(cè)頰部，用棉簽縱向擦洗牙齒左外側(cè)面，由臼齒向門牙

.同法擦洗牙齒右外側(cè)面

7.囑患者張開上下牙齒，按順序擦洗牙齒左上內(nèi)側(cè)面；擦洗左上咬合面、左下內(nèi)側(cè)面、左下咬合面、弧形擦洗左側(cè)頰部

8.囑患者張開上下牙齒，按順序擦洗牙齒右上內(nèi)側(cè)面；擦洗右上咬合面、右下內(nèi)側(cè)面、右下咬合面、弧形擦洗右側(cè)頰部、硬腭、舌面、舌下

9.再次漱口，紗布擦凈口唇

10.擦洗完畢，再次評(píng)估口腔情況、患者的感受，潤(rùn)唇

11.擦洗動(dòng)作應(yīng)輕柔，患者感覺舒適

12.向患者、家屬進(jìn)行口腔衛(wèi)生知識(shí)宣教

13.記錄口腔評(píng)估情況及口腔護(hù)理液名稱

1.儀表端莊、整潔、大方、得體

2.按《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》整理用物

3.操作規(guī)范、動(dòng)作流暢

4.把握手衛(wèi)生指征，遵守?zé)o菌原則，符合院感要求

5.注意溝通技巧，體現(xiàn)人文關(guān)懷

6.規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成

7.匯報(bào)患者病情變化清晰

8.闡述已做治療、護(hù)理準(zhǔn)確

9.知曉患者目前存在問題

10.健康宣教全面，包括病情解釋、用藥說明、安全指導(dǎo)

11.正確解答病人或家屬疑問，注意安慰患者，心理支持

12.口述做好護(hù)理記錄

13.提問--問題1回答正確

14.提問--問題2回答正確

15.提問--問題3回答正確

1.查對(duì)--使用兩種或兩種以上方法核對(duì)患者身份，身份正確

2.查對(duì)--雙人（含PDA掃碼核對(duì)）查對(duì)醫(yī)囑、患者信息，信息正確

3.評(píng)估--患者病情、過敏史，有無安裝心臟起搏器、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)

4.評(píng)估--胸前皮膚狀況、檢查甲床有無涂指甲油、污漬等

5.評(píng)估--儀器：外觀完好、干凈、電插頭、導(dǎo)聯(lián)線完好，試用，性能好、處于備用狀態(tài)

6.評(píng)估--環(huán)境：光照條件好、是否有電磁場(chǎng)

7.告知操作的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適、注意事項(xiàng)、配合事項(xiàng)

8.告知不要在監(jiān)護(hù)儀附近使用手機(jī)、不要自行移動(dòng)或摘除電極片，不要拉扯導(dǎo)聯(lián)線

9.協(xié)助患者取平臥位或半臥位

10.清潔患者胸前皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好

11.電極片與導(dǎo)線連接、安放電極位置正確

12.安放部位有：右上（RA）右鎖骨中線下緣靠近右肩，左上（LA）左鎖骨中線下緣靠近左肩，左下腹（LL）左肋緣與左腋前線交匯處；右下腹（RL）右側(cè)肋弓緣與右腋前線交匯處，心前區(qū)（C） 胸骨左緣第四肋間

13.正確連接血氧探頭，保證接觸良好

14.選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)聯(lián)，調(diào)節(jié)適合的波幅、波形和波速（一般25mm）

15.檢查、評(píng)估測(cè)血壓肢體無管路、無損傷

16.纏繞袖帶，寬窄、松緊、位置均正確（袖帶下緣距肘窩2-3cm，松緊以能容納1指為宜）

17.合理設(shè)置報(bào)警參數(shù)

18.根據(jù)患者病情正確設(shè)置心率報(bào)警參數(shù)

19.根據(jù)患者病情正確設(shè)置血壓設(shè)置報(bào)警參數(shù)

20.根據(jù)患者病情正確設(shè)置呼吸設(shè)置報(bào)警參數(shù)

21.根據(jù)患者病情正確設(shè)置血氧飽和度設(shè)置報(bào)警參數(shù)

22.導(dǎo)聯(lián)線擺放整齊、合理

23.告知患者生命體征測(cè)量值及相關(guān)注意事項(xiàng)

24.出現(xiàn)不適、報(bào)警值、導(dǎo)聯(lián)松脫及時(shí)呼叫

25.儀表端莊、整潔、大方、得體

26.按《醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例》整理用物

27.操作規(guī)范、動(dòng)作流暢

28.把握手衛(wèi)生指征，遵守?zé)o菌原則，符合院感要求

29.注意溝通技巧，體現(xiàn)人文關(guān)懷、注意保護(hù)隱私

30.規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成

31.病情分析能力-根據(jù)患者癥狀、體征、病史評(píng)估患者

32.病情分析能力-作出初步護(hù)理診斷

33.計(jì)劃制定能力-制定患者目前存在護(hù)理問題

34.計(jì)劃制定能力-說出患者輕重緩急的問題

35.執(zhí)行能力-闡述需要實(shí)施護(hù)理措施

36.應(yīng)變能力-緊急情況處理：口述其他急救措施如開放靜脈通道、吸痰、吸氧、擺體位等。

37.應(yīng)變能力-問題解決能力

38.溝通能力-健康宣教全面，包括病情解釋、用藥說明、安全指導(dǎo)

39.溝通能力-正確解答病人或家屬疑問，注意安慰患者，心理支持

40.口述做好護(hù)理記錄

41.提問--回答問題1正確

42.提問--回答問題2正確