《社區(qū)嵌入式居家養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查問(wèn)卷》

尊敬的受訪(fǎng)者:
您好！為了更好地了解社區(qū)嵌入式居家養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)狀與需求，以便為廣大老年人提供更優(yōu)質(zhì)、更貼心的養(yǎng)老服務(wù)，我們特開(kāi)展此次問(wèn)卷調(diào)查。您的回答將對(duì)我們的研究提供重要的參考依據(jù)，問(wèn)卷采用匿名方式，不會(huì)泄露您的個(gè)人隱私，請(qǐng)您放心填寫(xiě)。感謝您抽出寶貴的時(shí)間支持我們的工作！

一、個(gè)人信息

1.您的性別:

A. 男B. 女

2.您的年齡:

A. 60 - 69 歲B. 70 - 79 歲C. 80 - 89 歲D. 90 歲及以上

3.您的婚姻狀況:

A. 已婚且配偶健在B. 已婚但配偶去世C. 離異D. 未婚

4.您目前的居住情況:

A. 獨(dú)居B. 與配偶同住C. 與子女同住D. 與其他親屬同住E. 與保姆或護(hù)工同住

二、健康狀況

1.您的身體狀況如何?

A. 非常健康，能獨(dú)立完成日?；顒?dòng)B. 較健康，基本能自理，但有些活動(dòng)需他人協(xié)助C. 一般，患有一些慢性疾病，需要定期就醫(yī)和部分護(hù)理D. 較差，生活不能自理，需要他人長(zhǎng)期照顧

2.您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）:

A. 高血壓B. 糖尿病C. 心臟病D. 腦血管疾?。ㄈ缰酗L(fēng)）E. 呼吸系統(tǒng)疾病（如慢性阻塞性肺疾?。?/label>F. 關(guān)節(jié)炎或其他骨骼疾病G. 其他（請(qǐng)注明）

三、經(jīng)濟(jì)狀況

1.您每月的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源是（可多選）:

A. 退休金或養(yǎng)老金B. 子女供養(yǎng)C. 個(gè)人儲(chǔ)蓄或投資收益D. 政府補(bǔ)貼或社會(huì)救助E. 其他（請(qǐng)注明）

2.您每月的經(jīng)濟(jì)收入水平大致為:

A. 2000 元以下B. 2001 - 3000 元C. 3001 - 4000 元D. 4001 - 5000 元E. 5000 元以上

四、對(duì)社區(qū)嵌入式居家養(yǎng)老服務(wù)的認(rèn)知

1.您之前是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)社區(qū)嵌入式居家養(yǎng)老服務(wù)?

A. 是，非常了解B. 聽(tīng)說(shuō)過(guò)一些，但不太清楚C. 完全沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)

2.如果您聽(tīng)說(shuō)過(guò)，您是通過(guò)以下哪些途徑了解到的（可多選）:

A. 社區(qū)宣傳（如海報(bào)、宣傳欄、社區(qū)活動(dòng)等）B. 電視、廣播、報(bào)紙等媒體報(bào)道C. 親朋好友介紹D. 養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)宣傳E. 其他（請(qǐng)注明）

五、社區(qū)服務(wù)設(shè)施與服務(wù)利用情況

1.您所在社區(qū)是否有以下養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施（可多選）:

A. 社區(qū)日間照料中心B. 老年活動(dòng)中心（如棋牌室、閱覽室、健身房等）C. 社區(qū)食堂或助餐點(diǎn)D. 社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站E. 康復(fù)護(hù)理中心F. 沒(méi)有任何養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施

2.您是否使用過(guò)社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施或服務(wù)?

A. 經(jīng)常使用B. 偶爾使用C. 很少使用D. 從未使用過(guò)

3.如果您使用過(guò)，您對(duì)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施或服務(wù)的滿(mǎn)意度如何?

A. 非常滿(mǎn)意B. 滿(mǎn)意C. 一般D. 不滿(mǎn)意E. 非常不滿(mǎn)意

4.您認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施或服務(wù)存在哪些問(wèn)題（可多選）:

A. 設(shè)施不完善，功能單一B. 服務(wù)質(zhì)量不高，工作人員不專(zhuān)業(yè)C. 收費(fèi)不合理，價(jià)格過(guò)高D. 開(kāi)放時(shí)間有限，不方便使用E. 位置偏遠(yuǎn)，交通不便F. 其他（請(qǐng)注明）

六、居家養(yǎng)老服務(wù)需求

1.在日常生活照料方面，您認(rèn)為自己最需要哪些服務(wù)（可多選）:

A. 上門(mén)助餐（如送餐到家）B. 上門(mén)助浴（如協(xié)助洗澡）C. 上門(mén)助潔（如打掃衛(wèi)生、洗衣等）D. 上門(mén)護(hù)理（如照顧病人、康復(fù)護(hù)理等）E. 代購(gòu)代買(mǎi)（如生活用品、藥品等）F. 其他（請(qǐng)注明）

2.在醫(yī)療保健方面，您希望社區(qū)提供哪些服務(wù)（可多選）:

A. 定期健康體檢B. 家庭醫(yī)生上門(mén)服務(wù)C. 醫(yī)療咨詢(xún)與指導(dǎo)D. 康復(fù)訓(xùn)練服務(wù)E. 緊急醫(yī)療救援（如配備急救設(shè)備、建立緊急呼叫系統(tǒng)等）F. 其他（請(qǐng)注明）

3.在精神文化娛樂(lè)方面，您對(duì)以下哪些活動(dòng)感興趣（可多選）:

A. 文化學(xué)習(xí)（如書(shū)法、繪畫(huà)、攝影等）B. 體育鍛煉（如太極拳、廣場(chǎng)舞、健身操等）C. 棋牌游戲D. 唱歌、跳舞、戲曲等文藝活動(dòng)E. 旅游、觀(guān)光等戶(hù)外活動(dòng)F. 心理咨詢(xún)與疏導(dǎo)G. 其他（請(qǐng)注明）

七、服務(wù)購(gòu)買(mǎi)意愿與支付能力

1.如果社區(qū)提供的居家養(yǎng)老服務(wù)需要收費(fèi)，您是否愿意購(gòu)買(mǎi)?

A. 非常愿意，只要價(jià)格合理B. 可以考慮，根據(jù)服務(wù)內(nèi)容和價(jià)格決定C. 不太愿意，經(jīng)濟(jì)上有壓力D. 堅(jiān)決不愿意

2.您能夠接受的居家養(yǎng)老服務(wù)月收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)大致為:

A. 500 元以下B. 501 - 1000 元C. 1001 - 1500 元D. 1501 - 2000 元E. 2000 元以上

3.如果您所在的社區(qū)提供嵌入式養(yǎng)老社區(qū)服務(wù)，您的居住意愿（從0-10打分，0表示完全不愿意，10表示非常愿意）：

500元以下

501 - 1000元

1001 -1500元

1501 - 2000元

2001元以上

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