社區(qū)養(yǎng)老調(diào)查問卷
1. 您的性別:
男
女
2. 您的年齡段:
50歲及以下
51~60歲
61~70歲
71歲及以上
3. 您的文化程度:
小學(xué)及以下
初中
高中/中專
大專及以上
4. 您的婚姻狀況:
已婚
離異
喪偶
未婚
5. 您的自理情況:
完全自理
需要部分協(xié)助
完全需要他人
6. 您目前的養(yǎng)老方式:
獨(dú)自居住,自己照顧自己
和老伴居住,互相照顧
與子女同住,子女養(yǎng)老
入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
其他(請注明)
7. 如果可以選擇,您更傾向于哪種養(yǎng)老方式:
獨(dú)自居住,自己照顧自己
和老伴居住,互相照顧
與子女同住,子女養(yǎng)老
入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
其他(請注明)
8. 您的月收入?yún)^(qū)間:
500元及以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5001元及以上
9. 您能接受每月為養(yǎng)老服務(wù)支付的金額范圍:
500元及以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-4000元
4001-5000元
5001元及以上
10. 您所在的社區(qū)有養(yǎng)老服務(wù)嗎?
有
沒有
11. 您是否使用過社區(qū)的養(yǎng)老設(shè)施?
經(jīng)常使用
偶爾使用
從未使用
12. 您對所在社區(qū)目前提供的養(yǎng)老服務(wù)滿意嗎?
非常滿意
基本滿意
不滿意
非常不滿意
13. 如果不滿意,主要原因是:
服務(wù)內(nèi)容不豐富
服務(wù)質(zhì)量不高
收費(fèi)不合理
其他(請注明)
14. 您對以下服務(wù)付費(fèi)意愿如何:(1-5:表示不愿意-非常愿意)
1
2
3
4
5
助餐服務(wù)
助浴服務(wù)
助潔服務(wù)
醫(yī)療保健服務(wù)
文化娛樂服務(wù)
心理慰藉服務(wù)
緊急救援服務(wù)
居住環(huán)境質(zhì)量
室外活動陪護(hù)
飲食等級要求
15. 您認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)人員應(yīng)具備哪些專業(yè)素養(yǎng):
醫(yī)療護(hù)理知識
心理疏導(dǎo)能力
耐心和愛心
溝通能力
緊急救援能力
其他(請注明)
16. 您認(rèn)為社區(qū)應(yīng)配備哪些養(yǎng)老設(shè)施:
老年活動中心
日間照料中心
康復(fù)護(hù)理設(shè)施
緊急呼叫設(shè)備
其他(請注明)
17. 您最希望社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)有:
文化娛樂
生活照料(如家政、餐飲、起居照料)
代辦服務(wù)(如代繳水電費(fèi)、收取快遞、代買生活用品、代取藥等)
康復(fù)護(hù)理(如定期檢查、醫(yī)療咨詢、康復(fù)服務(wù)等)
其他(包括心理慰藉、健康指導(dǎo)、法律咨詢等)
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