社區(qū)養(yǎng)老調(diào)查問卷

1. 您的性別：

男女

2. 您的年齡段：

50歲及以下51～60歲61～70歲71歲及以上

3. 您的文化程度:

小學(xué)及以下初中高中/中專大專及以上

4. 您的婚姻狀況:

已婚離異喪偶未婚

5. 您的自理情況:

完全自理需要部分協(xié)助完全需要他人

6. 您目前的養(yǎng)老方式:

獨(dú)自居住，自己照顧自己和老伴居住，互相照顧與子女同住，子女養(yǎng)老入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)其他（請注明）

7. 如果可以選擇，您更傾向于哪種養(yǎng)老方式:

獨(dú)自居住，自己照顧自己和老伴居住，互相照顧與子女同住，子女養(yǎng)老入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)其他（請注明）

8. 您的月收入?yún)^(qū)間:

500元及以下501-1000元1001-2000元2001-3000元3001-4000元4001-5000元5001元及以上

9. 您能接受每月為養(yǎng)老服務(wù)支付的金額范圍:

500元及以下501-1000元1001-2000元2001-3000元3001-4000元4001-5000元5001元及以上

10. 您所在的社區(qū)有養(yǎng)老服務(wù)嗎？

有沒有

11. 您是否使用過社區(qū)的養(yǎng)老設(shè)施？

經(jīng)常使用偶爾使用從未使用

12. 您對所在社區(qū)目前提供的養(yǎng)老服務(wù)滿意嗎？

非常滿意基本滿意不滿意非常不滿意

13. 如果不滿意，主要原因是:

服務(wù)內(nèi)容不豐富服務(wù)質(zhì)量不高收費(fèi)不合理其他（請注明）

14. 您對以下服務(wù)付費(fèi)意愿如何:（1-5:表示不愿意-非常愿意）

助餐服務(wù)

助浴服務(wù)

助潔服務(wù)

醫(yī)療保健服務(wù)

文化娛樂服務(wù)

心理慰藉服務(wù)

緊急救援服務(wù)

居住環(huán)境質(zhì)量

室外活動陪護(hù)

飲食等級要求

15. 您認(rèn)為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)人員應(yīng)具備哪些專業(yè)素養(yǎng):

醫(yī)療護(hù)理知識心理疏導(dǎo)能力耐心和愛心溝通能力緊急救援能力其他（請注明）

16. 您認(rèn)為社區(qū)應(yīng)配備哪些養(yǎng)老設(shè)施:

老年活動中心日間照料中心康復(fù)護(hù)理設(shè)施緊急呼叫設(shè)備其他（請注明）

17. 您最希望社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)有:

文化娛樂生活照料（如家政、餐飲、起居照料）代辦服務(wù)（如代繳水電費(fèi)、收取快遞、代買生活用品、代取藥等）康復(fù)護(hù)理（如定期檢查、醫(yī)療咨詢、康復(fù)服務(wù)等）其他（包括心理慰藉、健康指導(dǎo)、法律咨詢等）

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