NCU患者家屬心理狀態(tài)及需求調(diào)查問卷

親愛的病患家屬：

您好！

非常感謝您的理解與合作，能夠填寫此份問卷調(diào)查表！此次問卷調(diào)查是為了解NICU 患者家屬心理狀態(tài)及需要，以便于醫(yī)護人員更好地為患者及家屬服務。請您根據(jù)自身的切感受，在下列選項中選出你認為最恰當?shù)倪x項。

每個選項無對錯之分。另外，本次調(diào)查將采取無記名方式進行問卷收集，我們對你所的資料信息將嚴格保密，請你放心。

1. 患者的姓名首字母（如張三：ZS）：
2. 患者性別：
3. 患者診斷：
4. 患者現(xiàn)住院天數(shù)：（   ）天
5. 患者患病次數(shù)
6. 患者患有其他慢性病
7. 患者意識：
8.

患者醫(yī)療費用來源：

9. 家屬性別：
10. 家屬年齡：
11.

家屬文化程度：

12.

家屬職業(yè)：

13.

家屬與患者關系：

14.

家屬居住地：

15.

家屬的宗教信仰：

16.

家屬的婚姻狀況：

17.

是否為決策者：

18. 家屬是否接受過健康宣教？
19.

家庭人均月收入：（   ）元

20.

疾病廣泛性焦慮量表（GAD-7）

在過去兩周內(nèi)，您受到以下情況困擾的程度？
  • 幾乎沒有
  • 有幾天
  • 一半以上時間
  • 幾乎每天
1.感到不安、擔心及煩躁
2. 不能停止或不能控制的擔心
3 .對各種各樣的事情擔憂過多
4 .很緊張，很難放松
5 .非常焦躁，以至于無法靜坐
6 .變得容易煩惱或易被激怒
7 .感到有什么可怕的事情會發(fā)生
21.
抑郁情緒 PHQ9 評分
在過去兩周內(nèi)，您受到以下情況困擾的程度？
  • 完全沒有
  • 幾天
  • 一半以上
  • 幾乎每天
1.做任何事都覺得沉悶或者根本不想做任何事
2.情緒低落、抑郁或絕望
3.難于入睡；半夜會醒或相反地睡覺時間過多
4.覺得疲倦或活力不足
5.胃口極差或進食過量
6.不喜歡自己──覺得自己做得不好、對自己失望或有負家人期望
7.難于集中精神做事，例如看報紙或看電視
8.其他人反映你行動或說話遲緩；或者相反地，你比平?；顒痈喋ぉぷ⒉话?、停不下來
9.想到自己最好去死或者自殘
22.

疲勞量表

指導語：疲勞感以為一種倦意感，經(jīng)歷不夠或周深感到精疲力竭。下面是與疲勞相關的句子，答案無對錯之分。請根據(jù)實際情況在符合處打“?”。

  • 是
  • 否
1.有過被疲勞困擾的經(jīng)歷嗎？
2.你是否需要更多的休息？
3.你感覺到犯困或昏昏欲睡嗎？
4.你在著手做事情時是否感到費力？
5.你在著手做事情時并不感到費力，當你繼續(xù)進行時是否感到力不從心？
6.你感覺到體力不夠嗎？
7.你感覺到你的肌肉力量比以前減少了嗎？
8.你感覺到虛弱嗎？
9.你集中注意力有困難嗎？
10.你在思考問題時像以前一樣清晰敏捷嗎？
11.講話時出現(xiàn)口頭不利落嗎？
12.講話時，你發(fā)現(xiàn)找到一個合適的字眼很困難嗎？
13.你現(xiàn)在的記憶里像往常一樣嗎？
14.你喜歡做過去習慣做得事情嗎？
23.

疾病不確定感家屬量表

請閱讀下面的描述，在符合情況的數(shù)字上劃“?”。

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不確定
  • 同意
  • 非常同意
1.我不知道患者哪里出了問題，因為沒有人跟我解釋
2.對于患者病情，我有許多疑問，但沒有人給我解釋
3.我不確定患者的病情是變好還是變壞
4.我不清楚患者的情況有多糟糕
5.醫(yī)護人員對患者病情的解釋很模糊
6.我很清楚每一項治療的目的
7.我不清楚患者的治療還要多久
8.因為患者的癥狀一直在變，所以無法預測他的情況變成怎樣
9.我了解醫(yī)護人員對我所解釋的一切
10.醫(yī)生對我說的話可能話中有話，因為沒有人跟我解釋
11.我很難知道目前的治療或藥物對患者是否有幫助
12.我不清楚這么多的醫(yī)護人員
13.我很難知道目前的治療或藥物對患者是否有幫助
14.我不清楚這么多的醫(yī)護人員各自負責什么
15.患者的病情無法預知，我無法計劃今后的生活
16.患者的病情時好時壞，一直在變，讓我不知道怎么照顧
17.我不知道患者轉出ICU后應該如何照顧他
18.我不清楚患者接下來會發(fā)生怎樣的情況
19.我通?？梢灾阑颊叩妮p快了是好還是壞
20.患者前后檢查的結果不一致，我不知道如何是好
21.目前對患者治療的有效性還沒有確定
22.很難確定還要多久，我才能做好照顧患者的工作
23.我可以預估患者病情的進展狀況
24.因為治療的原因，我不知道該讓患者做什么或者不做什么
25.我能確定患者除已知的疾病外，沒有其他問題了
26.我不知道患者確切的情況，因為醫(yī)生還沒有對患者的病情給我一個明確診斷
27.我可以從患者身體的癥狀了解他的病況是變好還是變壞
28.醫(yī)生對患者的診斷清楚且明確
29.在醫(yī)院，當我需要時，我可以依賴我身邊的醫(yī)護人員
30.患者病情的嚴重程度已經(jīng)很清楚
31.醫(yī)護人員說的話通俗易懂，我能明白他們講的意思
24.

重?；颊呒覍傩枨罅勘恚–CFNI）

為了了解ICU住院患者家屬的心理需求，敬請您協(xié)助填寫這份調(diào)查問卷。您的填答有助于我們進一步提高護理質量，促進患者的康復。注：以下的調(diào)查問卷共45個條目，每個條目的問題是想了解您是否有此需求，請在您認為符合自己實際看法的選項上打“?”，單選，謝謝您的配合！

  • 非常重要
  • 重要
  • 一般
  • 不重要
1.能讓我了解患者的預后結果
2.醫(yī)護人員能如實回答我的問題
3能感覺到患者病情有好轉的希望
4.能確信患者得到了最佳的救治
5.醫(yī)護人員給出的有關患者病情的解釋通俗易懂
6.能感受到醫(yī)護人員對患者的關心
7.能知道患者病情變化的具體情況
8.希望在第一次進入ICU之前，醫(yī)護人員能為我介紹ICU內(nèi)的有關情況
9.希望能和ICU醫(yī)務人員談論我的不良情緒，諸如負罪感，生氣等
10.醫(yī)務人員可以教給我一些關于ICU內(nèi)床邊護理需要注意的事項
11.希望身邊的朋友可以幫助我
12.希望在醫(yī)院有可以獨處的地方
13.希望能有人幫我解決患者住院費用的問題
14.醫(yī)院能允許宗教人員前往醫(yī)院提供特殊信仰的宗教服務
15.醫(yī)護人員不回避患者的病情，能與我談論患者有醫(yī)治無效死亡的可能
16.希望去ICU探視時，能有醫(yī)護人員引導我
17.希望有醫(yī)護人員關心我的健康
18.有時我為患者難過而情緒激動時，醫(yī)護人員可以理解我
19.希望了解其他可以解決患者疾病問題的專家
20.希望任何時候都能獨處
21.希望了解某些能幫助解決家庭問題的人員
22.了解醫(yī)院能提供的宗教服務
23.希望可以每天和醫(yī)生進行交流
24.當我不能去醫(yī)院探視時，可以打電話給專門的人員來咨詢患者的病情
25.能知道哪類信息需要咨詢哪些工作人員
26.清楚對患者進行某一治療的目的
27.能了解患者的主管醫(yī)生和責任護士的職稱、經(jīng)驗、水平等
28.了解患者正在接受的治療
29.清楚患者目前接受的治療
30.希望能親自照顧患者
31.當患者或我有特殊情況時，希望醫(yī)院能靈活調(diào)整探視時間
32.希望每天能和同一名護士進行交流，了解患者病情
33.希望探視時間可以準時開放
34.能經(jīng)常探視患者
35.希望隨時都可以探視患者
36.計劃改變患者的治療方案時，能告知我
37.希望當患者的病情發(fā)生變化時，能有人打電話通知我
38.每天都能得到有關患者病情的相關消息
39.希望在ICU外附近設有專門的家屬等候室
40.希望家屬等候室內(nèi)有舒適的休息設施
41.希望ICU醫(yī)護人員認同我
42.希望醫(yī)院伙食很可口
43.希望在家屬等候室附近設有電話
44.希望在我暫時離開醫(yī)院期間，不要影響患者的治療
45.希望家屬等候室附近設有衛(wèi)生間
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